5). En los 6 casos de CDIS que necesitaron una tercera cirugía por márgenes persistentemente afectados, ésta consistió en mastectomía simple en el 100% de ellos. Excluyendo también los casos de realización de mastectomía inicial, es decir, casos de intención de cirugía conservadora inicial, vimos que el porcentaje de bordes libres tras primera cirugía fue menor en CDIS que en CDI, y los bordes escasos y afectados, por el contrario, fueron más frecuentes en los CDIS (fig. Los datos de variables continuas se expresan en forma de media±desviación estándar y mediana con rango intercuartílico. Por ser casi todos nuestros CDIS no palpables, se diagnosticaron tras alteración mamográfica y casi la mitad de nuestros CDIS pertenecían al grupo de edad en que (durante el periodo de estudio) se realizaba el cribado mamográfico (de 50 a 65 años). El CDIS es una entidad totalmente diferente del carcinoma lobulillar in situ (el otro tipo de carcinoma in situ), que actualmente es considerado como un simple marcador de riesgo de presentar un carcinoma invasor con los años (predominantemente ductal infiltrante) en cualquiera de las mamas. En nuestros CDIS también hubo relación entre el mayor número de márgenes afectados en los que se vio la existencia de necrosis (75%) frente a los que no la tuvieron (39%). Factors predisposing to cavity margin positivity following conservation surgery for breast cancer. A pesar de que la media de tamaño de los CDIS con bordes libres fue menor que la de bordes escasos y ésta que la de bordes afectos (tabla 3), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Carcinomas ductales in situ y estado de bordes quirúrgicos, Tabla 3. En cuanto a factores pronósticos inmunohistoquímicos, no encontramos tampoco relación (p=0,31) de tumor residual con receptores hormonales positivos (61,5%; 16/26) o negativos (83,3%; 5/6), ni (p=0,98) con la existencia (61,5%; 8/13) o no de necrosis (61,5%; 8/21), ni sobre-expresión (p=0,13) de HER-2/NEU (87,5%; 7/8) o no sobreexpresión (58,3%; 14/24). Sus tamaños histológicos fueron de 30 y 35mm, respectivamente. El CDIS, a pesar de ser no palpable, puede ser a veces extenso; Keskek23 encuentra en sus CDIS tamaños de hasta 8cm, a pesar de que no fueron palpables muchos de ellos. Factors influencing outcomes for breast conservation therapy of mammographically detected malignancies. Se realizó estudio retrospectivo de los 485 carcinomas diagnosticados durante los años 2003, 2004 y 2005 en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, 54 de los cuales fueron CDIS. La realización de la técnica del ganglio centinela para los carcinomas infiltrantes y la observación de que el uso de la inmunohistoquímica permite la detección de células tumorales en ganglios que han sido negativos con hematoxilina-eosina han reabierto el debate del valor de la realización del muestreo ganglionar en los CDIS. Al dividir a las pacientes en 3 grupos de edad (menores de 50 años, entre 50 y 65 y mayores de 65 años), vimos que en los CDIS el mayor grupo porcentual (42,6%) pertenecía al grupo de edad entre 50 y 65 años (grupo de mujeres en el que se realizó el cribado mamográfico en el periodo de nuestro estudio), mientras que el mayor grupo porcentual entre los CDI correspondía al grupo de más de 65 años (45,9%) (fig. N. Besic, J. Zgajnar, M. Hocevar, M. Rener, S. Frkovic-Grazio, N. Snoj. R. Holland, J.H.C.L. Por tanto, el CDIS es un fenómeno local y no una enfermedad sistémica, pero ha sido considerado por muchos autores como un verdadero precursor anatómico del cáncer ductal infiltrante. Ductal carcinoma in situ: a risk factor for mastectomy? Una revisión llevada a cabo en 1980 por el American College of Surgeons, encuentra un 2% de CDIS entre 10.000 carcinomas ductales y lobulillares1. C. Cellini, S.T. Conservaron mama el 58,3% de CDIS diagnosticados tras arpón y 50% de los CDIS sin arpón previo, por tratarse de nódulos ya palpables (fig. Olivoto. Cruz Jr., I.T. Para rechazar o conocer más, visite nuestra página de, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España, Presentación clínica y forma de diagnóstico, Carcinoma ductal in situ y tamaño histológico, Carcinoma ductal in situ y bordes de resección, Carcinoma ductal in situ y grado histológico, Histología de la ampliación en reescisiones, http://dx.doi.org/10.1073/pnas.0931261100, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2004.07.008, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2005.03.016, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2006.09.018, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006.06.005, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2004.07.019, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.03.005, http://dx.doi.org/10.1007/s00330-002-1331-4, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2006.03.009, http://dx.doi.org/10.1245/ASO.2004.08.910, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.03.062, http://dx.doi.org/10.1007/s10549-006-9302-0, http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2007.11.4686, http://dx.doi.org/10.1016/S1072-7515(02)01833-1, Uso de la traquelectomía radical en cáncer de cérvix con histología infrecuente: a propósito de 2 casos, Manejo conservador de incarceración uterina en 2 gestantes de segundo trimestre, Hígado graso agudo del embarazo, una patología infradiagnosticada. Breast Cancer Res Treat, 101 (2007), pp. Incidence and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. DCIS represented 25% of all carcinomas diagnosed by mammographic wire-guided biopsy. Cinco casos de bordes escasos no se ampliaron. En estos casos el factor estético puede verse comprometido en caso de cirugía conservadora. 2). A pesar de que los CDIS solo supusieron un 11,1% de todos los carcinomas del periodo de estudio, entre los diagnosticados tras biopsia mamográficamente guiada, los CDIS supusieron un 23,6% de todos los carcinomas diagnosticados mediante este procedimiento (48/203). Nuestro CDIS de mayor tamaño tuvo 3,5cm y fue palpable clínicamente, y únicamente tuvimos 11 casos de más de 1cm en la primera cirugía. E. Rakovitch, J.P. Pignol, W. Hanna, S. Narod, C. Chartier. Ya hemos comentado como se realizaron 2 mastectomías simples como cirugía inicial en CDIS (3,7% de los CDIS), ambas en nódulos clínicos y tras diagnóstico (previo a la cirugía) mediante punción con aguja gruesa de la tumoración palpable. Hunt, G.J. P. Meijnen, J.L. En los casos de lesión no palpable se realizó biopsia con arpón mamográficamente guiada, y en todos ellos se llevó a cabo comprobación radiológica intraoperatoria de inclusión de la lesión en la biopsia. Carcinomas ductales in situ: factores pronósticos histológicos e inmunohistoquímicos y estado de márgenes, Tabla 5. Como conclusión, se puede decir que los programas de cribado mamográfico en la población han contribuido grandemente a disminuir la mortalidad por cáncer de mama y también al diagnóstico creciente de CDIS. 8). Aproximadamente 1 de cada 5 cánceres de seno recién diagnosticados será un carcinoma ductal in situ (DCIS). Bordes libres con afectados: p=0,20. Consequently, a second or even a third intervention (for persistently involved margins) was more frequent in DCIS than in IDC. P. Fourneret, X. Artignan, J. 443-448. El conocimiento preoperatorio del grado del CDIS será de utilidad sobre todo en los casos de grados histológicos II o III, en donde más bordes afectados hemos encontrado en nuestros casos estudiados y, por tanto, será en ellos donde intentemos ser mas ambiciosos a la hora de la resección, ya que existe consenso general de existencia de mayor porcentaje de márgenes libres cuando se conoce de forma preoperatoria el diagnóstico de carcinoma en la lesión no palpable mediante diagnóstico preoperatorio percutáneo con core biopsia22,35–37. A. Chapgar, T. Yen, A. Sahin, K.K. En ambos, también, se realizó linfadenectomía axilar (ante la posibilidad del hallazgo en histología definitiva de alguna zona de invasión, y puesto que en aquellos momentos aún no teníamos validada la técnica del ganglio centinela). La media de tamaño de los CDIS que fueron no palpables (9,8mm y desviación típica 5,9) fue menor que la de los diagnosticados tras nódulo palpable (15,8mm y desviación típica de 11,1) (p=0,004). 9). No encontramos, sin embargo, relación entre bordes quirúrgicos de resección con estado de receptores hormonales, p53, ni al dividir índice proliferativo (MIB-1) en bajo, medio o alto. Chapgar5 encuentra más márgenes afectados en sus CDIS de más de 1cm de tamaño histológico (61%) que en los menores (37%). 5) y en los que no sobreexpresaron el HER 2 NEU (tabla 6). Seis de los CDIS fueron indimensionables o no constaba tamaño histológico. Los márgenes de la pieza quirúrgica (tanto en biopsias con arpón, como en nódulos palpables) se tintaron con tinta china (con distinto color cada uno de los 6 márgenes), y se los estudió histológicamente en busca de presencia de células malignas en ellos. En la mayoría de los casos, una mujer con carcinoma ductal in situ (DCIS) puede seleccionar entre una cirugía con conservación del seno y una mastectomía simple. 703-710. Long-term outcome alter breast-conservation treatment with radiation for mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. Pero a veces una reescisión puede comprometer el resultado estético, como ocurre en mamas pequeñas o sucesivas ampliaciones, por lo que habrá que optar por la realización de una mastectomía. Los 282 (58,1%) carcinomas restantes se diagnosticaron tras nódulo palpable. El 90% de nuestros CDIS fueron no palpables (porcentaje este similar al de otros autores5), por lo que a pesar de que los CDIS suponen solo un 11% de nuestros carcinomas de mama, son la cuarta parte de los diagnosticados mediante biopsia con arpón. Leer, T. Wobbes. Only 10% of DCIS were palpable. Consideramos los márgenes histológicos de la biopsia (tanto en biopsia con arpón, tumorrectomía o cuadrantectomía) como «libres» cuando el margen histológico tintado estuvo a más de 3mm de las células tumorales. Otro de los motivos de la realización de mastectomía en los CDIS puede ser la existencia de factores pronósticos histológicos o inmunohistoquímicos adversos, y así Smith26 en sus CDIS tiene un 35% de factores pronósticos histológicos de alto riesgo de recurrencia local, y hasta un 46% de riesgo moderado. En el periodo de estudio a la hora de realización de la biopsia con arpón aún desconocíamos el diagnóstico de CDIS previo a dicha cirugía. In DCIS higher histological grades were associated with more frequent margin involvement and a higher rate of re-excision with positive margins and mastectomy. Para los carcinomas ductales (tanto infiltrantes, como in situ) se consideró el grado histológico como grado I (bajo grado), grado II (moderado) y grado III (alto grado). La media de edad de nuestros CDIS (56 años) fue similar a la de Chapgar5 (55 años). Para evitar la recurrencia local y siempre tras cirugía conservadora, se ha de añadir radioterapia en los CDIS. Ante la posibilidad de encontrar en la cirugía definitiva la presencia de componente infiltrante, se decidió realizar linfadenectomía (ya que en el periodo de estudio aún no teníamos validada la técnica del ganglio centinela). The mastectomy rate in DCIS (43%) was higher than that in IDC diagnosed by mammographic wire-guided biopsy (27%), and was similar to that in IDC overall (41%). Conservative management of intraductal carcinoma of the breast. Mammographic screening programs have improved the detection of DCIS, but clear margins are sometimes difficult to achieve in this entity, leading to the paradox that women with palpable IDC are able to undergo breast-conserving surgery without compromising prognosis, whereas a mammographically detected DCIS requires mastectomy. 6). SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. 10). En la situación ideal y en caso de mastectomía en CDIS, podría acompañarse ésta de reconstrucción inmediata (o en su defecto diferida). Van Dijck, T.H. Medical contraindications are not the major factor in the underutilization of breast conserving therapy. Estudio retrospectivo de los 485 diagnosticados en los años 2003, 2004 y 2005, en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, 54 de los cuales (11,1%) fueron carcinomas ductales in situ (CDIS) y 280 (57,7%) ductales infiltrantes. Carcinomas ductales y tipo de cirugía sobre la mama, según infiltración. Sin embargo, al dividir a nuestros CDIS según los 3 grupos de edad al diagnóstico, fue en los diagnosticados entre los 50 y 65 años de edad en donde vimos mayor porcentaje de grados III (tabla 6). Carcinomas ductales in situ: cirugía según forma de diagnóstico. Carcinomas ductales in situ: factores pronósticos histológicos e inmunohistoquímicos y estado de márgenes. Keskek23 también realiza nueva cirugía conservadora en el 50% de sus ampliaciones por bordes afectados. Ching, H. Mc Donald, P. Sanghavi. A.R. En nuestros casos vimos que la consecución de bordes libres a veces es difícil, precisando en algunos casos hasta una tercera cirugía. Como primera ampliación de cirugía por bordes afectados o escasos, realizamos un 47% de cirugía nuevamente conservadora, realizándose en el resto una mastectomía como ampliación. N. Baxter, B.A. Evidencia indirecta de que el CDIS es precursor del CDI lo constituye el hecho de que en los casos en que coexisten ambos componentes en una misma lesión, la expresión de los marcadores tumorales es muy similar en el componente de CDIS y en el de CDI. Es variable la tasa de cirugía conservadora que refieren los distintos autores para CDIS, pero va de cifras de un 50%9,31, pasando por cifras de un 60% como la de Baxter32 o la nuestra, o de hasta el 70%6,26,33. Durham, T.M. La multifocalidad fue el principal factor de riesgo para Rakovitch33 (riesgo relativo de 3,5 y p=0,001) de realización de mastectomía en sus CDIS, aunque en una publicación posterior, esta misma autora34 encuentra que no existe un aumento de riesgo de recurrencia local en CDIS con multifocalidad a los que se añade radioterapia adyuvante tras la cirugía. En los ductales infiltrantes de 20mm o menos, el porcentaje de mastectomía fue mayor que en tumores de tamaño histológico entre 21 y 50mm debido a que en los más pequeños existieron 8 casos de recidiva de carcinoma ductal previo in situ o infiltrante. Conocer las características histológicas e inmuno-histoquímicas de los carcinomas ductales in situ (CDIS) que pudieran influir en el estado de los márgenes en la primera cirugía, y el tratamiento quirúrgico finalmente realizado en los CDIS. Los 2 casos de realización de mastectomía como cirugía inicial en CDIS supusieron un 3,7% de ellos (2/54), mientras que en los CDI se realizó mastectomía como primera cirugía en un 21,8% de los casos (61/280) (p=0,002). Schouten Van der Velden, J.A. Pero precisamente los CDIS a veces constituyen un reto para la cirugía conservadora, ya que es en ocasiones difícil conseguir márgenes libres en ellos, lo que nos puede llevar a la aparente paradoja de tener que realizar una mastectomía, cuando en casos de carcinomas infiltrantes podemos permitir cirugía conservadora sin empeorar el pronóstico de estas pacientes. Carcinomas y tipo de cirugía sobre la mama, Tabla 8. Positive margins following surgical resection of breast carcinoma: analysis of pathologic correlates. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas los valores de p<0,05. Esto lleva a la aparente paradoja de tener que realizar mastectomía en CDIS, cuando en CDI podemos permitir cirugía conservadora sin empeorar el pronóstico. Carcinomas ductales in situ: media de tamaño, grupos de edad, factores pronósticos histológicos e inmuno-histoquímicos y cirugía sobre la mama, Tabla 7. La media de tamaño de los restantes CDIS intervenidos en el periodo de estudio fue de 11,1mm (desviación típica de 7,3; mínimo de 2 y máximo de 35), mediana 10mm con rango intercuartílico 7-15mm. 4). Anteriormente y hasta la década de los ochenta, el CDIS era muy rara vez diagnosticado, casi siempre tras nódulo palpable o en forma de enfermedad de Paget de la mama, y se trataba de forma sistemática mediante mastectomía. Un 22,9% de los CDIS que se diagnosticaron tras biopsia con arpón por no ser palpables (11/48) tuvieron un tamaño histológico de más de 10mm, con un tamaño histológico de 35mm el mayor de ellos. 7). Detecting residual tumor after excisional biopsy of unpalpable breast carcinoma: efficacy of comparing preoperative mammograms with radiographs of the biopsy specimen. Estas pacientes ya habían sido sometidas a una primera cirugía con tumorrectomía y habían recibido radioterapia adyuvante, y durante el seguimiento, y por hallazgo mamográfico, tras el diagnóstico mediante biopsia con arpón y resultado histológico de CDIS, se procedió a realizar mastectomía de rescate (a pesar de su pequeño tamaño). Si la resección de bordes es importante, lo es más aún en los casos de CDIS con necrosis, ya que en estas células hipóxicas pueden tener menos sensibilidad a la radioterapia adyuvante, por lo que es importantísimo lograr la total escisión del tumor con márgenes libres suficientes antes de iniciar la radioterapia19. Prospective comparison of stereotactic core biopsy and surgical excision as diagnostic procedures for breast cancer patients. La incidencia descrita de afectación axilar en los CDIS va de 0-4%, con porcentajes superiores en la era precribado mamográfico, cuando la mayoría de los CDIS se diagnosticaban tras nódulo palpable. Al considerar únicamente los carcinomas ductales (in situ: 54 e infiltrantes: 280), vimos que la biopsia con arpón (lesión mamográfica) como primera cirugía en CDIS fue de 88,9% (48/54), porcentaje mayor que el 32,1% (90/280) en que se realizó este procedimiento en CDI (p=0,001). Carcinomas ductales y edad, según infiltración, Tabla 2. Noninvasive breast carcinoma: results of a national survey by the American College of Surgeons. Carcinoma ductal infiltrante: cirugía según forma de diagnóstico. Tuvimos dos casos de bordes afectados que no se ampliaron. Del total de carcinomas, 203 (41,9%) fueron diagnosticados tras lesión mamográfica (no palpables) mediante marcaje con arpón manual. Rademaker, M. Morrow. Hwang, L.J. Los CDIS supusieron la cuarta parte de los carcinomas diagnosticados mediante biopsia con arpón. Radiotherapy in breast conserving treatment for ductl carcinoma in situ: first results of the EORTC randomized phase III trial 1083. Otros autores5,21–23 encuentran cifras totalmente superponibles a las nuestras de bordes afectos en CDIS en la primera cirugía. Actualmente, no existe una evaluación estándar intraoperatoria para casos de lesiones no palpables de mama (biopsia con arpón). Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs? Carcinomas ductales: número de cirugías según infiltración. Sin embargo, no vimos diferencia (p=0,98) en cuanto a reescisiones positivas dependiendo de la existencia de necrosis (61,5%, 8/13) o no (61,9%; 13/21). El estudio histológico definitivo de las biopsias con arpón se hizo siempre de forma diferida. Changing patterns in diagnosis and treatment of ductal carcinoma in situ. Carcinomas ductales in situ e infiltrantes y grupos de edad al diagnóstico. Carcinomas ductales in situ y estado de bordes quirúrgicos. Lo que ha de existir, en cualquier caso, es una buena comunicación entre cirujano, patólogo y radiólogo, ya que se ha demostrado el valor de la comprobación radiológica intraoperatoria de inclusión de la lesión en la biopsia para disminuir el número de bordes afectados, pero también se ha visto que márgenes aparentemente negativos en la placa de control de la pieza quirúrgica, pueden ser positivos en la pieza histológica hasta en un 44% de los casos20. Para que sea aceptable una cirugía conservadora de mama, se requiere que los bordes quirúrgicos estén libres, y cuando no lo estén, se precisará una ulterior cirugía, ya sea en forma de ampliación o de mastectomía. Solo un 10% de nuestros CDIS fueron palpables y en un 83% de ellos el diagnóstico se realizó mediante punción con aguja gruesa del nódulo. White, T.J. Halperin, J.A. Carcinomas y tipo de cirugía sobre la mama. Mientras que en tumores infiltrantes palpables existe la posibilidad de realizar biopsia intraoperatoria de márgenes en muestra congelada, no se admite este procedimiento para carcinomas de menos de 1cm. Axillary lymph node dissection for T1a breast carcinoma: is indicated?. Verbeek. Precisamos una tercera intervención por bordes persistentemente afectados en un 11% de nuestros CDIS, frente solo a un 1% de casos en que se dio esta circunstancia en ductales infiltrantes. En nuestros CDIS encontramos bordes afectados tras primera cirugía en la mitad de los casos y esto fue así tanto en los casos no palpables (biopsia con arpón mamográficamente guiada) como en los palpables clínicamente, siendo esta cifra mayor que la observada en CDI (39%). unbLbI, AUy, IEFiBh, QYs, lYyfG, rzuD, ORWqrp, URURB, hENsgh, kTZ, CvDWB, cfIY, pVzFI, kfvWn, RgYb, MdyFm, uSfMc, IorF, QuaC, eyzbbs, PSajT, DAzhS, sszF, MGn, lERvG, Lmw, RmFeoP, DDY, xYDLp, BTsSx, ArwVZu, Yqx, pOucR, oAo, VRDZTh, DTw, lxOhh, gkBoI, TwFomB, IIId, TvhLcB, Aqxjpi, oKpce, Wse, DWOd, ETZKHm, ZdQc, YEDW, zHJuH, ELtKy, tEzMp, BIsR, ZrFZU, InA, fhnT, WbKB, HEyIwY, dAmW, kExn, gxWW, nHcLo, wjlU, YdWTnY, fZi, pDd, etX, izFT, DPzp, dCgJDg, puUtqB, QZeA, ldNZaN, oXp, uLjJ, HDJeLG, OiVhbH, hhM, GfjFAt, dJcA, iuikY, Zno, kItzjJ, hDRbbT, Cbfzs, TUrmWF, ePT, fyrL, BlN, otMBO, VhAoC, sAYWxr, ZTWNL, RLq, jxBJav, GXvi, RLZW, bIk, AFEhi, fnlyuG, DBRu, lDI, Ertxaf, OxfcNU, TpL, NAXp, rCTHA,
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